Die Aktuelle, Ausgabe 02 / 2020, Ratgeber, Recht & Co.
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Bummeln wird bestraft! Welche Fristen muss die Krankenkasse einhalten?

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Seit dem Jahr 2013 gilt das Patientenrechtegesetz. Dieses möchte eine zügige Versorgung der Patienten sicherstellen. Daher müssen die Anträge der Versicherten auf medizinische Leistungen innerhalb von bestimmten Fristen von den gesetzlichen Krankenkassen bearbeitet werden. Für Anträge auf Hilfsmittelversorgungen gelten jedoch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Besonderheiten.

Gastkolumne von Anja Faber-Drygala, Juristin bei der Sanitätshaus Aktuell AG

Die allgemeine Bearbeitungsfrist: drei Wochen
© Sanitätshaus Aktuell AG

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Nach § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch 5 (SGB V) haben gesetzliche Krankenkassen über Anträge der Versicherten auf Krankenbehandlungsmaßnahmen binnen von drei Wochen zu entscheiden. Muss zur Entscheidung der Medizinische Dienst (MDK) eingeschaltet werden, so verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Innerhalb dieser Frist muss die Krankenkasse die Leistung entweder bewilligt, abgelehnt oder den Versicherten einen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Bearbeitung schriftlich mitgeteilt haben. Kein hinreichender Grund sind personelle Schwierigkeiten (z. B. urlaubsbedingter Personalmangel) oder sonstige organisatorische Belange bei den Krankenkassen.

Sanktion für Fristüberschreitungen: Genehmigungsfiktion

Erfolgt keine rechtzeitige Reaktion der Krankenkasse, so gilt die beantragte Leistung als bewilligt (Genehmigungsfiktion). Bei Fristversäumnis bestehen zwei Möglichkeiten. Die Versicherten können die Kasse entweder auffordern, sie nach Maßgabe der Genehmigungsfiktion zu versorgen, oder sie können in Vorleistung treten und im Nachgang die Kostenerstattung von der Kasse verlangen. Diese Rechte stehen den Versicherten aufgrund der Genehmigungsfiktion selbst dann zu, wenn die begehrte Leistung objektiv medizinisch gar nicht notwendig war, die Krankenkasse sie also bei fristgerechtem Handeln hätte gar nicht erbringen müssen. Es reicht aus, dass die Versicherten subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen konnten, weil sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse (wie Schönheitsoperationen oder Erholungsurlaube im Ausland) liegt. Durch die Genehmigungsfiktion wollte der Gesetzgeber das Bummeln der Krankenkasse bei der Bearbeitung von Leistungsanträgen bewusst abstrafen.

Für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich gilt 2-Monatsfrist Allerdings ist die Regelung des § 13 Abs 3a SGBV nicht auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation anwendbar. Hierzu sollen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 15.03.2018 (Aktz.: B 3 KR 1(/17 R) auch Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich (z. B. Beinprothesen, Hörgeräte u. ä.) gehören. Somit gelten für diese Hilfsmittel nicht mehr die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V (Drei- bzw. Fünfwochenfrist), sondern die längere Zweimonatsfrist nach § 18 Sozialgesetzbuch 9 (SGB IX). Für therapeutische Hilfsmittel (z. B. Ruhigstellungsorthesen), die den Erfolg einer Krankenbehandlung absichern sollen, bleiben die Fristen des Patientenrechtegesetzes (Dreibzw. Fünfwochenfrist) weiterhin anwendbar. Unklar bleibt allerdings nach dieser Rechtsprechung, wie mit Hilfsmitteln mit Doppelfunktion (Behinderungsausgleich und therapeutische Funktion), wie zum Beispiel Therapierädern, zu verfahren ist. Hier wäre eine Klarstellung durch den Gesetzgeber erforderlich.

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